Пособие для самостоятельной работы студентов. Заболевания эндокринной системы.

Папышева Гульжан Кайкеновна

Преподаватель специальных дисциплин

.

.

Введение

В последние годы во всем мире отмечается устойчивый рост различных заболеваний эндокринной системы. Наиболее распространенным среди них, конечно же, является сахарный диабет, то есть нарушение работы поджелудочной железы. Второе же печальное место в списке таких заболеваний занимают болезни щитовидной железы.

Эндокринная система – одна из важнейших областей нашего организма. За счет гормонов, вырабатываемых ее железами, в нем регулируется и координируется деятельность всех органов и других систем. Эндокринная система позволяет организму приспособиться к постоянно меняющимся условиям внешней и внутренней среды и поддерживает нормальную жизнедеятельность человека. Совместно с нервной и иммунной системами она обеспечивает возможность продолжения человеческого рода, способствует росту и развитию организма, а также отвечает за образование, использование и сохранение энергии.

Щитовидная железа, так же как и гипофиз, поджелудочная железа, надпочечники, яички, яичники и эпифиз, относится к «классическим» эндокринным железам и играет важнейшую роль в поддержании гомеостаза, то есть постоянства внутренней среды нашего организма. Гормоны, которые она вырабатывает, регулируют обмен веществ и оказывают влияние на все стороны жизни человека, в том числе даже на его настроение и внешний вид.

Тем печальнее тот факт, что, несмотря на все успехи современной медицины, количество заболеваний щитовидной железы по-прежнему не снижается. И это при том, что в наше время все они поддаются лечению! Причина в том, что обычно люди обращаются к врачу лишь тогда, когда болезнь заходит слишком далеко и ее проявления становятся явными, а значит, сил и времени на лечение придется потратить гораздо больше.

Поэтому так важно научиться распознавать заболевания щитовидной железы на ранних стадиях и правильно  назначить лечение.

 

 

Что такое гормон Т3, Т4

Верхний отдел гипофиза отвечает за гормон ТТГ – тиреотропный гормон, который влияет на выработку щитовидной железой:

  • Т3 – трийодтиронин;
  • Т4 – тироксин.

Более активным является Т4, под воздействием фермента тиреопероксидазы (ТПО) он преобразовывается в Т3. В крови они объединяются в белковые соединения и в таком виде циркулируют, а при необходимости выходят из связки, освобождаются. Такие свободные гормоны Т3 и Т4 и обеспечивают основную метаболическую и биологическую активность. В крови уровень свободных гормонов менее 1% от общего количества, но для диагностирования важны именно эти показатели.

 

Отклонение от нормы любого из гормонов, в большую или меньшую сторону, приводит к дисбалансу и может стать причиной различных отклонений:

  • снижения интеллектуальных способностей;
  • нарушение психической активности;
  • понижение артериального давления;
  • сбои в сокращениях сердечной мышцы;
  • возникновение отеков тела;
  • нарушения в работе половой системы, вплоть до бесплодия;
  • нарушается функциональность желудочно-кишечного тракта;
  • развитие ишемической болезни сердца.

Значение анализов

Для диагностики состояния щитовидной железы врач назначит сдавать анализ на все три гормона — Т3, Т4 и ТТГ, при этом будут определены количественные показатели в свободном состоянии и общий уровень:

  • ТТГ – регулирует выработку гормонов, если его уровень начинает повышаться, то щитовидная железа в меньшей степени продуцирует Т4 и Т3 – это отклонение называется гипотиреоз;
  • свободный гормон т4 отвечает за выработку белков в организме, его отклонения от нормы свидетельствуют о нарушении работы щитовидной железы;
  • на общий уровень тироксина влияет концентрация в крови транспортных белков;
  • Т3 свободный участвует в кислородном обмене и его усвоении клетками.

Гормон Т3 свободный образуется в результате синтеза Т4, который отличается лишь одним атомом йода в молекуле.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [4,5]
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Жалобы на:
·          нервозность;
·          потливость;
·          сердцебиение;
·          повышенную утомляемость;
·          повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание;
·          общую слабость;
·          эмоциональную лабильность;
·          одышку;
·          нарушение сна, иногда бессонницу;
·          плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды;
·          диарею;
·          дискомфорт со стороны глаз — неприятные ощущения в области глазных яблок, дрожь век;
·          нарушения менструального цикла.
В анамнезе:
·          наличие родственников, страдающих заболеваниями щитовидной железы;
·          частые острые респираторные заболевания;
·          локальные инфекционные процессы (хронический тонзиллит). 
Физикальное обследование [5]:
·          увеличение размеров ЩЖ;
·          нарушения сердечной деятельности (тахикардия, громкие тоны сердца, иногда систолический шум на верхушке, повышение систолического и снижение диастолического артериального давления, приступы мерцательной аритмии);
·          нарушения центральной и симпатической нервной системы (тремор пальцев рук, языка, всего туловища, потливость, раздражительность, чувство беспокойства и страха, гиперрефлексия);
·          нарушения обмена веществ (непереносимость жары, потеря веса, повышенный аппетит, жажда, ускорение роста);
·          нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (жидкий стул, боли в животе, усиленная перистальтика);
·          глазные симптомы (широкое раскрытие глазных щелей, экзофтальм, испуганный или настороженный взгляд, нечеткость зрения, двоение, отставание верхнего века при взгляде вниз и нижнего — при взгляде вверх).
Примерно у 40-50% пациентов с БГ развивается ЭОП (эндокринная офтальмопатия), которая характеризуется поражением мягких тканей орбиты: ретробульбарной клетчатки, глазодвигательных мышц; с вовлечением  зрительного нерва и вспомогательного аппарата глаза (век, роговицы, коньюктивы, слезной железы). У больных развивается спонтанная ретробульбарная боль, боль при движениях глазами, эритема век, отек или припухлость век, гиперемия конъюнктивы, хемоз, проптоз, ограничение подвижности глазодвигательных мышц. Наиболее тяжелыми осложнениями ЭОП являются:  нейропатия зрительного нерва, кератопатия с формированием бельма, перфорация роговицы, офтальмоплегия, диплопия, со стороны мышечный системы (мышечная слабость, атрофия, миастения, периодический паралич))[5].

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [3-6]: пациенты с ранее диагностированной болезнью Грейвса без декомпенсации заболевания, не требующие проведения радиойодтерапии, хирургического лечения, без тиреотоксического криза подлежат амбулаторному лечению. 
Немедикаментозное лечение:
·          Режим: зависит от тяжести состояния и наличия осложнений. Исключить физические нагрузки, т.к. при тиреотоксикозе усиливается мышечная слабость и утомляемость, нарушается терморегуляция, увеличивается нагрузка на сердце.
·          Диета: до установления эутиреоза необходимо ограничить поступление в организм йода с контрастными веществами, т.к. йод в большинстве случаев способствует развитию тиреотоксикоза. Следует исключить кофеин, т.к. кофеин может усиливать симптомы тиреотоксикоза.
Медикаментозное лечение[3-6]:
Консервативная тиреостатическая терапия[3-6]:
Для подавления продукции тиреоидных гормонов ЩЖ необходимо использовать тиамазол –тиреостатик, (п ропилурацил гораздо хуже растворяется в воде, чем тиамозол, поэтому он хуже всасывается клетками желудка).. Применяют тиамазол в суточной дозе 20-40 мг. В случае тяжелого клинического и биохимического гипертиреоза дозы могут быть увеличены на 50-100%.Режим приема — обычно 2-3 раза в сутки, допустимо принимать препарат 1 раз в сутки
Возможны побочные эффекты тиреостатической терапии: аллергические реакции, патология печени (1,3%), агранулоцитоз (0,2 — 0,4%). При развитии лихорадки, артралгий, язв на языке, фарингита или выраженного недомогания приём тиреостатиков должен быть немедленно прекращён и определена расширенная лейкограмма [4,5]. Длительность консервативного лечения тиреостатикамиcоставляет 12-18 месяцев.
*ТТГ при лечении тиреотоксикоза долго (до 6 мес) остается подавленным. Поэтому определение уровня ТТГ для коррекции дозы тиреостатика не используется. Первый контроль уровня ТТГ проводится не ранее чем через 3 месяца после достижения эутиреоза. 
       Доза тиреостатика должна корригироваться в зависимости от уровня свободного Т4. Первый контроль свободного Т4 назначается через 3-4 недели после начала лечения. Дозу тиреостатика снижают до поддерживающей (7,5-10 мг) после достижения нормального уровня свободного Т4. Затем контроль свободного Т4 проводится 1 раз в 4-6 нед при использовании схемы «Блокируй» и 1 раз в 2-3 мес при схеме «Блокируй и замещай (левотироксин 25-50 мкг)» в адекватных дозах.
       Перед отменой тиреостатической терапии желательно определение уровня антител к рецептору ТТГ, так как это помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют пациенты с низким уровнем АТ-рТТГ . 
Большинству пациентов с частотой сердечных сокращений, в покое превышающей 100 ударов в минуту, или имеющим сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы необходимо назначать β –адреноблокаторыв течение 3-4 нед(анаприлин 40-120 мг/сут, атенолол 100 мг/сут, бисопролол 2,5-10 мг/сут). 
При сочетании с ЭОП (эндокринная офтальмопатия ) и наличии симптомов надпочечниковой недостаточности прибегают к кортикостероидной терапии: преднизолон 10-15 мг или гидрокортизон 50-75 мг внутримышечно.
Лечение тиреотоксикоза во время беременности:
При выявлении подавленного уровня ТТГ в первом триместре (менее 0,1 мЕд/л) у всех пациенток необходимо определить уровни св Т4 и св Т3. Дифференциальная диагностика БГ и гестационного тиреотоксикоза основывается на выявлении зоба, антител к рТТГ, ЭОП; выявление антител к ТПО этого сделать не позволяет (уровень В). Проведение сцинтиграфии ЩЖ абсолютно противопоказано. Методом выбора лечения тиреотоксикоза во время беременности являются антитиреоидные препараты.
ПТУ и тиамазол свободно проникают через плацентарный барьер, попадают в кровь плода и могут вызвать развитие гипотиреоза и зоба и рождения ребенка со сниженным интеллектом. Поэтому тиреостатики назначают в минимально возможных дозах, достаточных для поддержания тиреоидных гормонов на уровне, превышающем в 1,5 раза уровень у небеременных женщин, а ТТГ – ниже уровня, характерного для беременных. Доза тиамазола не должна превышать 15 мг в сутки, доза пропилтиоурацила*- 200 мг сутки[6].

Задача №9

Больная Т., 38 лет предъявляет жалобы на сердцебиение, перебои в области сердца, резкую слабость, похудание, раздражительность. Одышка при ходьбе, чувство жара в теле, отеки на ногах. Больна 3 года, лечилась неоднократно в кардиологическом отделении по поводу перебоев в области сердца, но без удушья. Эффект лечения нестойкий. Объективно: кожа влажная, теплая, бархатистая, экзофтальм, (+) симптом Мари. Пальпируется увеличенная до IV степени по Николаеву (II ст по ВОЗ), плотноватая, безболезненная щитовидная железа. В легких — везикулярное дыхание. ЧСС 114 уд/мин, пульс — 98 в мин, аритмичный. АД 160/50 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, аритмичные. Язык чистый, живот мягкий, умерено болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4-5 см, пастозность голеней.

1.Предварительный диагноз.

2.Осложнения.

3.Необходимые обследования.

4.Дальнейшая тактика ведения.

5.Прогноз.

Ответ к задаче №9

  1. ДТЗ II ст, тежелого течения.

2.Тиреотоксическая миокардиодистрофия, мерцательная аритмия тахиформа. СН IIА-Б, застойный гепатит-цирроз.

  1. свТЗ, свТ4, УЗИ щитовидной железы.
  2. d-блокаторы, мерказолил, кардиотропные срадства, седативные. При достижение эутиреоза оперативное лечение.
  3. При своевременном и правильном лечение благоприятный.

 

Задача №10

Больная 30 лет обратилась с жалобами на быструю утомляемость, резкую слабость, похудание менее чем за 2 месяца на 10 кг при сохранении аппетита, плаксивость, сердцебиение. Больна в течение 6 месяцев. Лечилась седативными препаратами без улучшения. Последние 3 месяца окружающие стали замечать увеличение передней поверхности шеи. При осмотре больная взволнована, плачет, движения суетливы. Кожные покровы горячие, влажные, обычной окраски. Определяются положительные глазные симптомы, в позе Ромберга тремор вытянутых пальцев рук. Щитовидная железа увеличена до III ст., эластичная, безболезненная. ЧСС 120 в мин. АД 160/80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот спокойный. В легких везикулярное дыхание.

1.Предварительный диагноз.

2.Необходимые обследования.

3.План лечения.

4.Показано ли хирургическое лечение?

5.Прогноз.

Ответ к задаче №10

1.Диффузно токсический зоб IIIст.,впервые выявленный.

2.свТ3, свТ4, УЗИ щитовидной железы.

3.b- адреноблокаторы, тиреостатики.

  1. В случае если по данным узи будет выявлен объем щитовидной железы более 30 мл, то будет по достижению эутиреоза будет необходима тиреоидэктомия.

5.При правильном и своевременном лечение благоприятный.